Fes-te soci

Gràcies per fer-te soci. Tots sumem!

Pel benestar i els drets de les persones que tenen un problema de salut mental i les seves famílies.

FULL D'INSCRIPCIÓ PER A SOCIS

Quota anual: 60 euros (30 euros al juny i 30 euros al desembre)


Dades personals

Nom i cognoms

Data de naixament

DNI

Adreça

Població

CP

Telèfon

Telèfon mòbil

Correu electrònic

Núm. de compte


FAMILIAR (En el cas que sigui familiar omplir aquest apartat)

Parentesc

En el cas que sigui “Altres”, quin?

Viu amb vostè?

En el cas que sigui NO, on?

Nom del familiar

Data de naixement

Trastorn

Metge de referència i nom del centre

Usuari del servei del Club Social?
El Cercle      Fiqueres      Palafrugell      Blanes     


USUARI (En el cas que sigui la persona que pateix el trastorn mental omplir aquest apartat)

Amb qui conviu?

Trastorn

Metge de referència i nom del centre

Usuari del servei del Club Social?
El Cercle      Fiqueres      Palafrugell      Blanes     

El familiar assisteix o ha assistit a un GAM?
Si      No     


ALTRES DADES D'INTERÈS

Centre que el deriva

  Accepto i quedo informat que les dades personals són necessàries per a la prestació dels nostres serveis, i s’incorporaran al corresponent fitxer de FAMILIA I SALUT MENTAL DE GIRONA COMARQUES societat responsable situat en el C/ RUTLLA, 22 – 17002 GIRONA, a on pot exercitar els drets d’accés, rectificació i cancel·lació de les dades existents en aquest fitxer, en els termes establerts en la Llei Orgànica 15/99, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal i altra normativa complementària.



Política de cookies

El lloc web utilitza cookies pròpies i de tercers per recopilar informació que ajuda a optimitzar la seva visita a les nostres pàgines. No s'utilitzaran les cookies per recollir informació de caràcter personal. Vostè pot permetre el seu ús o rebutjar-lo, també pot canviar la seva configuració sempre que ho desitgi. Trobareu més informació a la nostra Política de cookies.

Panell configuració de cookies

A través d'aquest tauler de control podràs configurar les cookies que aquesta pàgina web utilitza. Algunes d'aquestes són essencials per al funcionament correcte de la pàgina, mentre que altres ens ajuden a millorar la seva experiència al proporcionar informació sobre com es fa servir el lloc. Trobareu més informació a la nostra Política de cookies.


Estrictament necessàries
Els ajustos estrictament necessaris per al funcionament de la pàgina web queden exempts de la directiva europea i no es poden desactivar.

Google Analytics
Les cookies analítiques ens ajuden a millorar el nostre lloc web al recopilar i reportar informació sobre el seu ús.