Fes-te soci

Gràcies per fer-te soci. Tots sumem!

Quota anual: 60 euros (30 euros al juny i 30 euros al desembre)

FULL D'INSCRIPCIÓ PER A SOCIS

Dades personals

Nom i cognoms

Data de naixament

DNI

Adreça

Població

CP

Telèfon

Telèfon mòbil

Correu electrònic

Núm. de compte


FAMILIAR (En el cas que sigui familiar omplir aquest apartat)

Parentesc

En el cas que sigui “Altres”, quin?

Viu amb vostè?

En el cas que sigui NO, on?

Nom del familiar

Data de naixement

Trastorn

Metge de referència i nom del centre

Usuari del servei del Club Social?
El Cercle      Fiqueres      Palafrugell      Blanes     


USUARI (En el cas que sigui la persona que pateix el trastorn mental omplir aquest apartat)

Amb qui conviu?

Trastorn

Metge de referència i nom del centre

Usuari del servei del Club Social?
El Cercle      Fiqueres      Palafrugell      Blanes     

El familiar assisteix o ha assistit a un GAM?
Si      No     


ALTRES DADES D'INTERÈS

Centre que el deriva

  Accepto i quedo informat que les dades personals són necessàries per a la prestació dels nostres serveis, i s’incorporaran al corresponent fitxer de FAMILIA I SALUT MENTAL DE GIRONA COMARQUES societat responsable situat en el C/ RUTLLA, 22 – 17002 GIRONA, a on pot exercitar els drets d’accés, rectificació i cancel·lació de les dades existents en aquest fitxer, en els termes establerts en la Llei Orgànica 15/99, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal i altra normativa complementària.

Aquest lloc web fa servir cookies per aportar una millor experiència de navegació i un servei més personalitzat. Si continues navegant, considerem que acceptes el seu ús. Més informació | Acceptar